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医生为什么喜欢查血常规?

beifeng 发布于 2020年09月11日

微信公众号:drpei

作者:@裴洪岗

 

 

孩子上医院,先查个血,然后说白细胞高,是细菌感染,要吃抗生素,这应该是很多家长的经历。



我在之前的文章里写过,血常规不是完全没有任何临床价值,但对于判断是否是细菌感染的价值很有限。



但因为血常规简便快捷,很容易开展,中国医生们又建立了白细胞高=细菌感染的思维定式,所以就把这项检查当成了判断用不用抗生素的工具。



血常规或许筛查出了一些需要治疗的病,但本不需要开抗生素只因白细胞高而开的情况肯定更多,所以在实际应用中,血常规这项检查,已经是弊远大于利了。



很多人可能会问,既然血常规价值有限,那怎么判断孩子是不是细菌感染要不要吃抗生素呢?



这个问题回答起来就没那么简单,这是因为“细菌感染”是一大类疾病的总称,细菌性鼻窦炎、中耳炎、细菌性肠炎、泌尿系感染等,都属于“细菌感染”,但它们的诊断方法却各有不同,我们来看看这些相对常见的细菌感染性疾病是怎么诊断的。



儿童细菌性鼻窦炎:主要依据临床表现,比如流涕和日间咳嗽持续超过10天没有改善。

儿童肺炎:主要根据发热、咳嗽、呼吸快、窘迫、肺部听诊、胸片、CT来诊断。

细菌性脑膜炎:主要依据发热、脑膜刺激征,以及意识改变、抽搐等神经系统症状来诊断,确诊主要靠脑脊液化验及培养。

泌尿系感染:主要依据发热、尿频、尿急、排尿困难、腹痛等症状,确诊要靠尿常规、尿培养。

细菌性肠炎:主要依据高热、腹痛、腹胀、大便带血以及大便培养。

急性阑尾炎:主要依据转移性右下腹痛,发烧、腹膜刺激征以及超声及CT等影响检查。



看了这些,大家应该能看出,这些“细菌感染”性疾病,主要靠临床表现、体格检查或者影像检查或病原学检查。而且,同样的症状,在不同年龄段的孩子需要考虑的病也会不同。



血常规对于一些疾病的判断有参考意义,比如诊断肺炎后,如果白细胞大于1.5万/ul,则要考虑细菌性肺炎可能性大;对于一个腹痛孩子,白细胞高时,医生也要多警惕阑尾炎。但总的来说,没有任何一种细菌感染性疾病,可以单纯根据白细胞高而诊断。细菌感染也不是导致白细胞高的唯一原因,病毒感染、免疫性疾病、创伤、运动也都可以导致白细胞高。



所以,白细胞高≠细菌感染。



哪怕是同一种病,如果病原体不同,表现也可能会有差异,治疗也可能会不同。比如大肠杆菌导致的急性细菌性肠炎,就不应该常规使用抗生素,而志贺菌导致的细菌性肠炎,则需要用抗生素。



哪怕是同一种细菌感染引起的同一种病,病情的轻重不同,导致的治疗方案也可能不同,比如儿童细菌性鼻窦炎,症状重的需要马上用抗生素,症状不严重的,可以再多观察3天再决定是否用药。



所以,细菌感染≠要用抗生素。



而在现实里,有的医院在孩子还没见到医生之前,就先由护士开血常规验好血再去见医生,有的医院还在用大人的标准来判断孩子的血常规是否异常,本来在正常范围的白细胞数值,也成了吃抗生素的依据。



看病先查血常规之所以成为比较普遍做法,还是和我们的医疗环境有关,公立医院医生一天要看几十上百个病人,医生需要在几分钟内完成一个病人的诊断和治疗,而且要让病人尽量满意,就需要用一些简单快捷的的手段。



血常规因为简单快捷,医生们对它的临床价值理解也有偏差,所以就成了医生分拣和筛选有危险因素病人的这个快捷工具。



一旦白细胞高,医生就指着化验单上向上的箭头对病人说:看,这有炎症了啊,要吃消炎药了啊。然后开上抗生素,或者还搭上几盒声称有“抗菌消炎”的中成药;如果白细胞不高,就说:这是病毒感染,然后开几盒清热解毒的中成药。



儿童的常见病,绝大部分还是病毒引起的,不管吃不吃药,吃什么药,过几天大部分都能好,好了后病人就很容易认为是医生的检查和用药对路,认为医生很高明,慢慢地也觉得验血、吃抗生素是合理做法。至于以后抗生素耐药什么的,也搞不清到底是什么时候吃药导致的了。



如果吃几天药没好,要是有了不好的结果去找医生,验过血开过药的医生也可以说,我给你血也验了,药也开了,我已经尽力了,这远比那些没验血也没开药的医生更容易得到病人谅解。



白细胞高—细菌感染—吃抗生素 这种思维方式,本质上和 长痘了—上火了—喝点凉茶 的思维方式一样的,用一种简单的因果关系,给一个直接的解释,然后做出“积极”干预,就有了一个粗暴而“有效”的处理病人路径了。有了这种“有效”的路径,也就可以不去做那些耗时耗力还需要承担风险的精准诊断和治疗了。



但事实上,在很多国家,对于3个月以上的孩子,尤其是门诊病人,不会常规做血常规,抗生素的使用也是需要在有比较具体而明确的诊断下才能用,比如考虑的是哪一种细菌感染性疾病,有的甚至是确定哪种病原体导致的感染,再开相应的敏感药物来治疗,而不是简单来个考虑“细菌感染”所以要吃抗生素。



做更精准的诊断和治疗,需要更详细地问病史,做体格检查,根据初步的怀疑有选择地做一些需要做的检验或者影像检查,有的时候还需要动态观察病情变化,完成整个诊疗过程需要比较多的时间和精力去做沟通和观察,还需要医生有足够的专业判断能力。做出不验血、不开没有指征的抗生素,需要更多的担当,也需要承受更大的压力,这在十几块钱挂号费的服务价格下是很难实现的。



所以要想从根本上改变这种验血开抗生素的模式,还有很长的路要走。而对家长来说,要减少孩子被开滥开抗生素的机会,可以多问医生一句话:是考虑哪种病才开这个药呢?

 


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